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中医内科学-第34章

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体质虚弱或多种慢性病日久,阴阳气血暗耗,元气亏虚,脑海失养,猝遇过度劳累或情志刺激,致清阳不升或气逆于上,发为厥证。

3。亡血失津

如因大汗吐下,气随液耗,或因创伤出血,或血证失血过多,以致气随血脱,阳随阴消,津血亏虚,不能上荣,神明失主,而发为厥证。

4。饮食不节

暴饮暴食,饮食积滞,停于中焦,气机阻滞,胃失和降,脾失升清,上下痞隔,发为厥证。或嗜食酒酪肥甘,脾胃受伤,运化失常,聚湿生痰,痰浊阻滞,气机不畅,如遇恼怒,痰随气逆上壅,阻遏清阳,发为厥证。

二、病机

厥证的病机主要是气机突然逆乱,升降乖戾,气血阴阳不相顺接。正如《景岳全书·厥逆》所说:“厥者尽也,逆者乱也,即气血败乱之谓也。”情志变动,最易影响气机运行,轻则气郁,重则气逆,逆而不顺则气厥。气盛有余之人,骤遇恼怒惊骇,气机上冲逆乱,清窍壅塞而发为气厥实证;素来元气虚弱之人,加之劳累饥饿等诱因,气机不相顺接,中气下陷,清阳不升,神明失养,而发为气厥虚证。气与血阴阳相随,互为资生,互为依存,气血的病变互相影响。素有肝阳偏亢,遇暴怒伤肝,肝阳上亢,肝气上逆,血随气升,气血逆乱于上,发为血厥实证;大量失血,血脱则气无以附,气血不能上达清窍,神明失养,昏不知人,则发为血厥虚证。由于肝气郁结,木旺乘脾,或饮食不节,痰浊内生,猝遇情志刺激而致气机逆乱,痰随气升,发为痰厥。由于暴饮多食,食滞中脘,胃气不降,气逆于上,清窍闭塞,而发为食厥。

因体质和病机转化的不同,病理性质有虚实之别。大凡气盛有余,气逆上冲,血随气逆,或夹痰浊、瘀血壅滞于上,以致清窍闭塞,不知人事,为厥之实证;气虚不足,清阳不升,气陷于下,或大量出血,气随血脱,血不上达,气血一时不相顺接,以致神明失养,不知人事,为厥之虚证。

病变所属脏腑主要在于心,涉及脑(清窍),与肝、脾、肾、肺密切相关。其中厥之实证与肝的关系最为密切。肝郁则全身之气皆郁,肝气逆则全身之气皆逆也,气血并走于上则昏不知人,阳郁不达则四肢逆冷。厥之虚证,与肺脾的关系最为密切。肺脾气虚,清阳不升,气陷于下,血不上达,致神明失主,而发为厥证。此外,心主神明,心病则神明失用,而致昏厥。肾为元气之根,肾虚精气不能上注,导致神明失养,可发为厥证。

厥证之病理转归主要有三:一是阴阳气血不相顺接,进而阴阳离决,发展为一厥不复之死证。二是阴阳气血失常,或为气血上逆,或为中气下陷,或气血痰瘀内闭,气机逆乱而阴阳尚未离决,此类厥证或生或死,取决于正气来复与否及治疗措施是否及时得当。若正气来复,治疗得当,则气复返而生;反之,则气机逆乱加重,气不复返而死。三是表现为各种证候之间的转化。如气厥和血厥之实证,常转化为气滞血瘀之证;血厥虚证常转化为脱证等。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。突然昏仆,不省人事,或伴四肢逆冷等临床表现,是厥证诊断的主要依据。

2。发病前常有先兆症状,如头晕、心悸、视物模糊、面色苍白、出汗等,而后突然发生昏仆,不知人事,移时苏醒。发病时常伴汗出、四肢逆冷,醒后感头晕、疲乏、口干,但无失语、偏瘫等后遗症。

3。发病前常有明显的精神刺激、情绪波动等因素,或有大失血病史,或有暴饮暴食史,或有痰盛宿疾。应了解既往有无类似病证发生。注意询问发作时的体位、持续时间以及昏厥前后的表现。

二、病证鉴别

1。厥证与中风

中风以口舌歪斜,半身不遂,甚至突然昏仆、不省人事为特征。厥证与中风均可出现猝然昏仆,但厥证醒后无后遗症。但血厥之实证重者可发展为中风。

2。厥证与痫病

痫病是一种发作性的神志异常,甚则突然昏仆,昏不知人,口吐白沫,两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声,移时苏醒。病有宿根,反复发作,每次发作,症状类似。厥证虽亦有突然昏仆,但无喉中异常叫声及反复发作的特点。

3。厥证与昏迷

昏迷为多种疾病发展到一定阶段所出现的危重证候。一般来说发生较为缓慢,有一个昏迷前的临床过程,先轻后重,由烦躁、嗜睡、谵语渐次发展,一旦昏迷后,持续时间一般较长,恢复较难,苏醒后原发病仍然存在。而厥证发作前一如常人。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨病因

厥证的发生常有明显的病因可寻。如气厥虚证,多发生于体质素虚,且有过度疲劳、睡眠不足、饥饿受寒、突受惊恐等诱因;血厥虚证,常继发于大出血之证;气厥、血厥实证,多发生于形壮体实者,而发作多与急躁恼怒、情志过极密切相关;痰厥好发于恣食肥甘、体丰湿盛之人。

2。辨虚实

此为厥证辨证之关键所在。实证者表现为突然昏仆,面红气粗,声高息促,口噤握拳,或夹痰涎壅盛,舌红苔黄腻,脉洪大有力。虚证者表现眩晕昏厥,面色苍白,声低息微,口开手撒,或汗出肢冷,舌胖或淡,脉细弱无力。

二、治疗原则

厥证总由气机逆乱,升降失常,阴阳之气不相顺接而致,故发作时的治疗原则是回厥醒神,醒后则需辨证论治,调治气血。气厥实证顺气开郁,气厥虚证补气回阳;血厥实证活血顺气,血厥虚证补养气血;痰厥行气豁痰;食厥和中消导。

三、证治分类

(一)气厥

1。实证

症状:多因情志异常、精神刺激而发作,突然昏倒,不知人事,或四肢厥冷,呼吸气粗,口噤握拳,舌苔薄白,脉伏或沉弦。

证机概要:肝郁不舒,气机上逆,壅阻心胸,内闭神机。

治法:顺气降逆开郁。

代表方:五磨饮子加减。必要时可先鼻饲苏合香丸宣郁理气,开闭醒神。

常用药:沉香、乌药降气调肝;槟榔、枳实、木香行气破滞;檀香、丁香、藿香理气宽胸。

若肝阳偏亢,头晕而痛,面赤躁扰者,可加钩藤、石决明、磁石等平肝潜阳;若兼有痰热,症见喉中痰鸣,痰壅气塞者,可加胆南星、贝母、橘红、竹沥等涤痰清热;若醒后哭笑无常,睡眠不宁者,可加茯神、远志、酸枣仁等安神宁志。

2。虚证

症状:眩晕昏仆,面色苍白,呼吸微弱,汗出肢冷,舌淡,脉沉细微。患者多素体虚弱,因陡受惊恐或过度劳倦、饥饿受寒而诱发。

证机概要:元气素虚,清阳不升,神明失养。

治法:补气回阳。

代表方:生脉饮、参附汤、四味回阳饮。三方均能补益正气,生脉饮重在益气生津,参附汤及四味回阳饮重在益气固阳。

常用药:临床可先急用生脉注射液或参附注射液静脉推注或滴注,补气摄津醒神。苏醒后可用四味回阳饮加味补气温阳,药用人参大补元气,附子、炮姜温里回阳,甘草调中缓急。

汗出多者,加黄芪、白术、煅龙骨、煅牡蛎,加强益气功效,更能固涩止汗;心悸不宁者,加远志、柏子仁、酸枣仁等养心安神;纳谷不香,食欲不振者,加白术、茯苓、陈皮健脾和胃。

(二)血厥

1。实证

症状:多因急躁恼怒而发,突然昏倒,不知人事,牙关紧闭,面赤唇紫,舌暗红,脉弦有力。

证机概要:怒而气上,血随气升,菀阻清窍。

治法:平肝息风,理气通瘀。

代表方:羚角钩藤汤或通瘀煎加减。前方以平肝潜阳息风为主,适用于肝阳上亢之肝厥、头痛、眩晕。后方活血顺气,适用于气滞血瘀,经脉不利之血逆、血厥等症。常用药:羚羊角粉(可先吞服)清心肝,息风潜阳;钩藤、桑叶、菊花、泽泻、生石决明平肝息风;乌药、青皮、香附、当归理气通瘀。

若急躁易怒,肝热甚者,加菊花、丹皮、龙胆草清泄肝火;若兼见阴虚不足,眩晕头痛者,加生地、枸杞、珍珠母以育阴潜阳。

2。虚证

症状:常因失血过多,突然昏厥,面色苍白,口唇无华,四肢震颤,自汗肢冷,目陷口张,呼吸微弱,舌质淡,脉芤或细数无力。

证机概要:血出过多,气随血脱,神明失养。

治法:补养气血。

代表方:急用独参汤灌服,继服人参养荣汤。前方益气固脱,后方补益气血。

常用药:独参汤即重用一味人参,大补元气,所谓“有形之血不能速生,无形之气所当急固”。缓解后用人参养荣汤补养气血,药用人参、黄芪益气,当归、熟地养血,白芍、五味子敛阴,白术、茯苓、远志、甘草健脾安神,肉桂温养气血,生姜、大枣和中补益,陈皮行气。

若自汗肤冷,呼吸微弱者,加附子、干姜温阳;若口干少津者,加麦冬、玉竹、沙参养阴;心悸少寐者,加龙眼肉、酸枣仁养心安神。

(三)痰厥

症状:素有咳喘宿痰,多湿多痰,恼怒或剧烈咳嗽后突然昏厥,喉有痰声,或呕吐涎沫,呼吸气粗,舌苔白腻,脉沉滑。

证机概要:肝郁肺痹,痰随气升,上闭清窍。

治法:行气豁痰。

代表方:导痰汤加减。本方燥湿化痰,行气开郁,适用于风痰上逆,时发晕厥,头晕,胸闷,痰多等症。喉中痰涎壅盛者,可先予猴枣散化服。

常用药:陈皮、枳实理气降逆;半夏、胆南星、茯苓燥湿祛痰;苏子、白芥子化痰降气。

若痰湿化热,便干便秘,舌苔黄腻,脉滑数者,加黄芩、栀子、竹茹、瓜蒌仁清热降火。

(四)食厥

症状:暴饮暴食,突然昏厥,脘腹胀满,呕呃酸腐,头晕,苔厚腻,脉滑。

证机概要:食填中脘,胃气不降,气逆于上,清窍闭塞。

治法:和中消导。

代表方:昏厥若在食后未久,应用盐汤探吐以去实邪,再用神术散合保和丸加减治之。常用药:山楂、神曲、莱菔子消食;藿香、苍术、厚朴、砂仁理气化浊;半夏、陈皮、茯苓和胃化湿。

若腹胀而大便不通者,可用小承气汤导滞通腑。

【预后转归】

发病之后,若呼吸比较平稳,脉象有根,表示正气尚强,预后良好。反之,若气息微弱,久久一息,甚则鼻中无气,说明肺气已绝;若见怪脉,或人迎、寸口、趺阳之脉全无,说明心气已绝;若手冷过肘,足冷过膝,说明阴阳之气隔绝。以上均属危候,预后不良。厥证病情加重或失治误治可演变为脱证。而血证、郁证、虚劳患者,因气随血脱或气机逆乱,亦可发生厥证。

【预防调护】

气厥、血厥实证患者,应避免一切不良刺激,使其心情舒畅。对于情绪容易激动,思想狭隘者,平时注意加强思想修养,避免病情反复发作或加重。虚证患者要注意劳逸结合,保持充足的睡眠,勿使过度疲劳或饥饿等。痰厥、食厥患者应及时清除痰、食以防窒息。失血或伤津亡液者应及时补充液体或输血。

【临证备要】

1。本病的发病有急骤性、突发性和一时性的特点。急骤发病,突然昏倒,移时苏醒。往往在发病前有明显的诱发因素,最多见的是情志过极,如暴怒、紧张、恐惧、惊吓等。发作前有头晕、恶心、面色苍白、出汗等先期症状。发作时昏仆,不知人事,或伴有四肢逆冷。对于重症患者,应采取中西医结合疗法,及中
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