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中医内科学-第53章

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腹痛,里急后重,下痢鲜紫脓血者有良效。

常用药:白头翁入血分,清热解毒,凉血止痢;黄连、黄柏、秦皮清热解毒,燥湿止痢;金银花、生地、赤芍、丹皮清热凉血解毒;木香、槟榔行气导滞。

夹食滞者,加枳实、山楂、莱菔予以消食导滞;暑湿困表者,加藿香、佩兰、荷叶以芳香透达,使邪从表解;积滞甚,痢下臭秽难闻,腹痛拒按者,急加大承气汤,通腑泄浊,消积下滞;热入营分,高热神昏谵语者,宜清热解毒,凉血开窍,可合用犀角地黄汤,或另用大黄煎汤送服安宫牛黄丸或至宝丹;热极动风,痉厥抽搐者,加羚羊角、钩藤、石决明,送服紫雪丹,以清热解毒,凉血息风。暴痢致脱者,应急服参附汤或独参汤,或参附注射液静脉点滴,以回阳救逆。

3。寒湿痢

症状:腹痛,里急后重,痢下赤白黏冻,白多赤少,或纯为白冻,脘闷,头身困重,口淡,饮食乏味,舌质淡,苔白腻,脉濡缓。

证机概要:寒湿滞留肠道,气血凝滞,传导失司。

治法:温化寒湿,调气和血。

代表方:胃苓汤加减。本方温化寒湿,可用于寒湿内盛、白多赤少之下痢。

常用药:苍术、白术、厚朴健脾燥湿;桂枝、茯苓温化寒湿;陈皮理气散满。

痢下白中兼赤者,加芍药、当归调营和血;寒湿气滞明显者,加槟榔、木香、炮姜散寒调气;若兼表证者,可合荆防败毒散逆流挽舟,祛邪外出。

4。阴虚痢

症状:下痢赤白黏冻,或下鲜血黏稠,脐腹灼痛,虚坐努责,心烦,口干口渴,舌质红少津,苔少或无苔,脉细数。

证机概要:营阴亏虚,湿热内郁不清,邪滞肠间。

治法:养阴和营,清肠止痢。

代表方:驻车丸加减。本方寒热并调,养阴化湿清肠,用治湿热痢久伤阴,下痢鲜血量少,或虚坐努责,口干心烦者。

常用药:黄连清热坚阴,厚肠止痢;阿胶、当归、养阴和血;少佐炮姜以制黄连苦寒太过;白芍、甘草酸甘化阴,和营止痛。

若口干口渴明显,可加入石斛、沙参、天花粉养阴生津;若阴虚火旺,湿热内盛,下痢鲜血黏稠,加黄柏、秦皮、白头翁清热化湿解毒,加丹皮、赤芍、槐花凉血止血。

5。虚寒痢

症状:下痢稀薄,带有白冻,甚则滑脱不禁,腹部隐痛,喜温喜按,食少神疲,四肢不温,腰酸怕冷,或脱肛,舌质淡,苔白滑,脉沉细而弱。

证机概要:下痢日久,脾肾阳虚,关门不固。

治法:温补脾肾,收涩固脱。

代表方:桃花汤合真人养脏汤加减。前方温中涩肠,后方兼能补虚固脱,两方合用,温补脾肾,涩肠固脱,可治疗脾肾虚寒,形寒肢冷,腰膝酸软,滑脱不禁之久痢。

常用药:赤石脂、肉豆蔻、诃子暖脾温中,涩肠止泻;干姜、肉桂温肾暖脾;人参、白术、粳米益气健脾和中;当归、白芍养血和血;甘草缓急止痛;木香理气醒脾。

脾肾阳虚重,手足不温者,可加附子以温肾暖脾;脱肛下坠者,可加升麻、黄芪以益气升陷,亦可用补中益气汤加减,以益气补中,升清举陷。

6。休息痢

休息痢以时发时止,终年不愈为辨证重点,临床分为发作期和缓解期。

发作期

症状:腹痛,里急后重,大便夹有脓血,倦怠怯冷,嗜卧,食少,舌质淡,苔腻,脉濡软或虚数。

证机概要:病久正伤,正虚邪恋,脾阳不振,邪滞肠腑。

治法:温中清肠,调气化滞。

代表方:连理汤加减。本方温中祛寒,兼清郁热,用于下痢日久,正虚邪恋,倦怠食少,遇劳而发,时发时止者。

常用药:人参、白术、干姜、甘草温中健脾;黄连清除肠中湿热余邪。

里急后重明显者,加槟榔、木香、枳实调气化滞。

缓解期

(1)脾气虚弱证

症状:腹胀食少,大便溏薄或夹少量黏液,肢体倦怠,神疲乏力,少气懒言,面色萎黄,或脱肛,舌质淡,苔白或腻,脉缓弱。

证机概要:久痢损伤脾胃,脾气虚弱,健运失职。

治法:补中益气,健脾升阳。

代表方:补中益气汤加减。本方补中益气,升阳举陷,用于久痢脾虚气陷,脱肛少气者。

常用药:黄芪、人参、炙甘草、白术补中益气健脾;当归养血和营;陈皮理气和胃;柴胡、升麻升提下陷之中气。

若腹痛绵绵,喜按喜温,大便稀溏,夹有少许黏液白冻,形寒气怯,为脾阳虚衰,宜温阳健脾,用附子理中汤。若脾阳虚衰,肢体浮肿,可合用苓桂术甘汤;若脾病及肾,大便滑脱不禁,可合用桃花汤或真人养脏汤。

(2)寒热错杂证

症状:胃脘灼热,烦渴,腹痛绵绵,畏寒喜暖,下痢稀溏,时夹少量黏冻,饥而不欲食,强食则吐,四肢不温,舌质红,苔黄腻,脉沉缓。

证机概要:久痢伤及厥阴,寒热错杂,虚实夹杂。

治法:温中补虚,清热化湿。

代表方:乌梅丸加减。本方温中补虚,清热燥湿止痢,能治寒热错杂,正气虚弱之久痢。

常用药:乌梅涩肠止泻;黄连、黄柏清热燥湿止痢;附子、干姜、桂枝、川椒、细辛温肾暖脾而助运祛寒;人参、当归益气补血而扶正。

兼食滞者,可加神曲、山楂、莱菔子;寒凝较重者去黄连、黄柏。

(3)瘀血内阻证

症状:腹部刺痛,拒按,下痢色黑,腹痛固定不移,夜间加重,面色晦暗,或腹部结块,推之不移,舌质紫暗或有瘀斑,脉细涩。

证机概要:久痢不愈,瘀血蓄积肠腑,气滞血阻。

治法:活血祛瘀,行气止痛。

代表方:少腹逐瘀汤加减。本方功能活血祛瘀,温经止痛,可用治久痢之腹部疼痛属瘀血内阻者。

常用药:当归、川芎、赤芍养血活血;延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛;小茴香、肉桂、干姜温经止痛。

本方可与六君子汤间服,以补益脾肾,攻补兼施;里急后重者加黄连、白头翁。

【预后转归】

痢疾的转归预后因病人正气的强弱、感受邪毒的深浅及发病的轻重而不同。体质好,正气盛者,虽感湿热、寒湿之邪而患急性痢疾者,只要治疗及时正确,调护得当,预后一般良好。而疫毒邪盛者,可很快出现热人心营、热盛动风或内闭外脱的危证,甚或死亡,应积极救治。慢性痢疾多由急性痢疾迁延不愈而致,如休息痢、阴虚痢、虚寒痢,一般病情缠绵,难于骤效,但只要辨证正确,治疗恰当,多能缓解或痊愈,如若不注意摄养或调治,病情常易逐步加重而入危途。

【预防调护】

注意饮食卫生,避免过食生冷和进食不洁及变质食物,节制饮食,不过食辛辣、肥甘厚味。起居有常,调情志,防过劳。

治病宜早,防止病情恶化。饮食宜清淡,忌食荤腥油腻难消化之物。疫毒痢要中西医结合抢救治疗。

【临证备要】

1。噤口痢的治疗。痢疾不能进食,或呕不能食者,称为噤口痢。其证有虚有实。实证多由湿热、疫毒蕴结肠中,上攻于胃,胃失和降所致,宜用开噤散煎水少量多次,徐徐咽下,以苦辛通降,泄热和胃。若汤剂不受,可先用玉枢丹磨汁少量与服,再予前方徐徐咽下。若胃阴大伤,频繁呕吐,舌红绛无苔,脉细数者,于方中酌加人参、麦冬、石斛、沙参以扶养气阴。并可用人参与姜汁炒黄连同煎,频频呷之,再吐再呷,以开噤为止。虚证多由素体脾胃虚弱,或久痢以致胃虚气逆,出现呕恶不食或食入即吐,口淡不渴,舌质淡,脉弱,治宜健脾和胃为主,方用六君子汤加石菖蒲、姜汁以醒脾开胃。若下痢无度,饮食不进,肢冷脉微,为病势危重,急用独参汤或参附汤或参附注射液以益气回阳救逆。

2。注意灌肠疗法。痢疾除内服药物外,亦可用灌肠疗法,使药物直达病所,提高疗效。凡下痢赤白脓血,里急后重者,常用:①苦参、马齿觅以1:2比例,水煎取液150ml保留灌肠;②蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲等量,黄柏适量,水煎取液150ml保留灌肠;③黄连、黄柏、马齿觅、白头翁等量,水煎取液150ml保留灌肠。

3。慢性痢疾要辨外感、内伤两类。《证因脉治》中明确指出:“外感休息痢之证,暴发热痢而起,后乃久久不愈,或暂好一月半月,旋复发作,缠绵不愈,积滞不除。”“内伤休息痢之证,无感之邪,非暴发暴痢之证,但因脾胃亏损,渐成积痢,或发或止,终年不愈。”治疗上由外感所致者,不忘清余邪,而内伤所致者,应以调脾胃为主。

4。注意痢疾治疗禁忌。忌过早补涩,忌峻下攻伐,忌分利小便,以免留邪或伤正气。

【医案举隅】

王某,女,40岁,职员。2005年11月3日就诊。

患者自2000年出现腹泻腹痛,伴少量黏液脓血便,当地医院诊为“溃疡性结肠炎”,西药治疗后症状好转。之后分别于2003年、2004年再次复发,经治疗后症状好转。

本次因受凉后再次出现腹泻,伴少量黏液脓血使,每天4~5次,里急后重感明显,左侧下腹部疼痛,便前加重,便后缓解,纳谷不香,神疲懒言,肢体倦怠,腰膝酸软,形寒肢冷,小腹喜温怕凉,舌质暗,舌下瘀,苔白腻,脉濡缓。结肠镜检查示:直肠、乙状结肠黏膜红肿、糜烂,广布新鲜出血及白苔。病理诊断:大肠(直肠及乙状结肠)黏膜慢性炎症急性发作。

辨证:寒湿瘀浊阻滞肠道,脾肾阳虚运化失职。

处方:小茴香10g,炮姜15g,延胡索9g,当归9g,川芎3g,肉桂10g,赤芍10g,蒲黄9g,五灵脂6g,焦三仙各10g,陈皮8g,枳实10g。7剂,每天1剂,水煎服。

二诊:腹泻仍每天4~5次,泻下暗色黏液脓血便,腹痛、里急后重感稍减轻,仍纳谷不香,神疲懒言,肢体倦怠,腰膝酸软,形寒肢冷,小腹喜温怕凉,舌脉如前。此为脾肾之阳气虚衰,运化不及,正不胜邪,积滞残留为患。原方加制附片10g,砂仁6g。续用14剂。

三诊:腹痛、里急后重及黏液脓血便消失,腹泻每天1~2次,为稀糊状,神疲懒言、肢体倦怠、腰膝酸软、形寒肢冷、小腹喜温怕凉诸症稍减。予附子理中丸和金匮肾气丸汤剂,续用14剂。

共治疗3个月后复查肠镜正常。嘱继服附子理中丸和金匮肾气丸半年之久,未见复发。

按:本案由于病程较长,脾肾阳气虚损,加之久病人络,瘀阻络伤,肠中水分不能吸收,水停瘀滞,气机不畅,形成了水瘀交阻的恶性循环状态。王教授治疗先用少腹逐瘀汤加三仙、陈皮、枳实以活血化瘀,温化寒湿,消积导滞,再以健脾温肾助运化、调正气,增强机体抗病能力,巩固疗效,预防复发。

(安贺军等。王新月教授论治溃疡性结肠炎复发的思路。广州中医药大学学报

2008;25(3):271~273'

【古代文献精选】

《济生方·痢疾论治》:“今之所谓痢疾者,古所谓滞下是也。盖尝推原其故,胃者脾之腑,为水谷之海,营卫充焉。夫人饮食起居失其宜,运动劳役过其度,则脾胃不充,大肠虚弱,而风冷暑湿之邪,得以乘间而入,故为痢疾。”

《赤水玄珠·痢门》:“休息痢者,愈后数日又复,痢下时作时止,积年累月不肯断根者是也。则因始得之时,不曾推下,就以调理之剂,因循而致也,又或用兜涩药太早,以致邪不尽去,绵延于肠
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