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中医内科学-第6章

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外感六淫之火多为火毒相并,充斥三焦,治宜泻火解毒,兼清三焦之火,配合通腑泄热药,则可导热下行。火毒之邪传变迅速,易于内闭心包,入血动血,故当密切注意病情演变转化,及早使用清心凉血开窍药物。

第二节内生五气病证辨治概要

内生五气,是指内风、内寒、内湿、内燥、内火,是在疾病过程中由于人体气、血、津、液和脏腑生理功能的异常,从而产生类似风、寒、湿、燥、火外邪致病的病理现象。这五种病理因素致病所表现的证候,与外感证候似是而实非,故予专节叙述。

【辨证论冶】

一、内风

内风主要是肝经病变的一类证候表现,如《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”肝为风木之脏,主藏血,主筋。肝病则风从内生,称为“肝风内动”。肝风常夹痰火为患,若风、痰、火相互搏结,随气上逆,轻则头晕目眩,四肢麻木,抽搐或震颤,重则突然昏倒,不省人事,口眼歪斜,半身不遂等。如《素问·调经论》所云“血之与气,并走于上,则为大厥”,即是指此证候而言。内风的病理属性当分虚、实两端。属虚者为阴虚血少,筋脉失养,或水不涵木,以致虚风内动;属实者为肝阳化风,或热极生风。但虚实每多兼夹,因阳亢与阴虚可以互为因果,引动内风。

1。肝阳化风

症状:头晕目眩,肢体麻木,肌肉瞤动,震颤,或头痛如掣,言语不利,步履不实,面赤,甚则突然昏仆,口眼歪斜,不省人事。舌红苔薄,脉弦。

病机:肝阳上旋,阳亢化风。治法:平肝息风潜阳。

方药:天麻钩藤饮、镇肝息风汤加减。前方功能平肝息风;后方以育阴潜阳、镇肝息风为主。

药用天麻、钩藤、白蒺藜、菊花平肝息风;石决明、生龙骨、生牡蛎潜阳息风;生地、白芍养阴柔肝;黄芩、山栀清肝泄热。

若阴虚明显,口干,舌红少苔,脉细弦,加龟板、玄参、麦冬滋养阴液。

2。热极生风

症状:壮热如焚,头痛,两目上视,手足抽搐,项强,甚则角弓反张,神志不清。舌红苔黄,脉弦数有力。

病机:邪热亢盛,伤及营血,内陷心肝,扇动内风。治法:清热凉肝息风。

方药:羚角钩藤汤加减。本方清肝息风止痉,治热动肝风,高热抽搐等症。

药用羚羊角、石决明、钩藤、丹皮凉肝息风;黄连、山栀、龙胆草清泄三焦火热。痰多加天竺黄、胆星、川贝清化痰热;抽搐甚加全蝎、地龙息风止痉;若大便燥结者,宜配合调胃承气汤,加大黄、芒硝攻下泄热,釜底抽薪;若神昏,另服安宫牛黄丸清热开窍。

3。阴虚风动

症状:颜面潮红,精神疲倦,手足心热,四肢瘛疚,肌肉啁动,口干舌燥。舌红绛,少苔,脉大无力。

病机:阴血不足,筋脉失养,虚风内动。

治法:滋阴养血,柔肝息风。

方药:大定风珠、补肝汤加减。前方滋阴息风,治热灼真阴,虚风内动之证;后方以补肝养血为主,治肝肾不足,阴血亏损之证。

药用生地、熟地、白芍、当归养血滋阴柔肝;木瓜、麦冬、甘草酸甘化阴;生牡蛎、石决明、鳖甲、龟板潜阳息风。

如真阴亏耗可加阿胶、鸡子黄滋填阴液。

二、内寒

内寒是机体阳气不足,寒从内生的一种表现,由脾肾阻虚而生,属虚证,故又称为“虚寒”。其中尤其以肾阳虚衰为主,故《素问·至真要大论》说:“诸寒收引,皆属于肾。”

脾主运化水谷精微,其运化功能的发挥,主要依赖肾阳的温煦。若肾阳亏虚,命门之火衰微,则“釜底无薪”,脾阳亦不能健运,表现为脾肾阳虚的证候。

1。阴寒内盛

症状:形寒怕冷,四末不温,甚则四肢逆冷,呕吐清水,或腹中冷痛,下利清谷,或呼吸缓慢,口鼻气冷,或神志迟钝,面肢浮肿。舌淡,苔白滑,脉沉细。

病机:阴寒内盛,阳气虚衰。治法:助阳祛寒。

方药:四逆汤加减。本方有回阳救逆的功效,治寒盛阳衰之证。

药用熟附子大辛大热,温阳散寒,回阳救逆;干姜、良姜、荜茇、吴萸、肉桂温中散寒。

若伴见下利清谷,手足厥冷,脉微欲绝,症情较险者,可选用通脉四逆汤为主方,重用干姜以温阳守中。

2。脾肾阳虚

症状:面色苍白,腰膝酸冷,或呕恶频作,脘腹冷痛,畏寒喜暖,或五更泄泻,小便清长。舌淡胖,边有齿印,脉沉细无力。

病机:脾肾阳虚,阴寒凝结。治法:温补脾肾。

方药:附子理中汤加减。本方温补脾肾以祛阴寒,治脾肾阳虚所致胃痛、腹痛、呕吐、大便溏泄等症。

药用人参、干姜补益脾气,温运脾阳;附子温肾散寒;白术燥湿健脾。

伴呕吐者加吴萸、生姜;伴五更泄泻者加补骨脂、肉豆蔻;脘腹冷痛者加肉桂。

三、内湿

内湿系指内生之湿,与脾有密切关系,故有“脾虚生湿”及“湿困脾运”等说。内湿的形成,多因素体肥胖,痰湿过盛,或因饮食失节,恣食生冷,过食肥甘,纵饮酗酒,或饥饱不节,内伤脾胃,以致脾的运化、输布津液的功能障碍,聚而成湿,且可随病因及体质的不同,而有寒化、热化之分。故《素问·至真要大论》说:“诸湿肿满,皆属于脾。”

内湿既是病理产物,又是致病因素。内湿与外湿虽有不同,但在发病过程中又常相互影响。外湿致病,多犯脾胃,导致脾失运化,湿从内生;而脾失健运,又容易招致外湿的侵袭。

内湿与外湿在病理特点方面具有相同之处,如黏滞而固着,不易速去,湿性重浊、趋下等。但内湿黏腻,更易阻滞气机,导致中焦气机不利,脾胃升降失常。若湿郁化热,或湿热内生,则可形成湿热证候。由于湿热阻滞的部位不同,因而出现不同的病证。例如湿热蕴结胸膈,上蒸于口,可见口舌生疮、糜烂,或口于、口苦等;湿热郁结肝胆,胆汁泛溢肌肤,可发为黄疸;湿热阻滞大肠,清浊不分,或脂络受损者,可出现泄泻与痢疾;湿热下注膀胱,气化不利,可出现淋浊、尿血;湿热损伤冲任,女子可见赤白带下。

1。寒湿中阻

症状:脘腹痞满作胀,或恶心欲吐,不思饮食,或头重如裹,身重或肿,或腹痛,肠鸣,泄泻。苔白腻,脉濡缓。

病机:寒湿内郁,困遏脾运。

治法:温中化湿。

方药:胃苓汤、实脾饮加减。两方均为祛湿利水剂,专治水肿、尿少。但胃苓汤燥湿通阳利水,以治水湿标实为主;实脾饮温阳健脾,化气利水,以治本虚脾阳不振,水湿无制为主。

药用苍术、白术、陈皮、厚朴燥湿除满;猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿;肉桂温化寒气。

若寒湿之邪较著者,可加附片、干姜、草豆蔻温中散寒。

2。湿热内蕴

症状:发热,倦怠,脘腹痞闷,呕恶厌食,胁痛,口苦,口黏,口渴而不欲饮水,大便泻利,小便短赤,频急,疼痛,或见目睛、肌肤黄染,周身瘙痒。舌苔黄腻,脉濡数。

病机:湿热蕴中,脾胃气滞。治法:清热化湿。

方药:甘露消毒丹加减。本方功能清热化湿泄浊,用于湿热阻于气分之证。

药用茵陈、滑石、木通清热利湿;连翘、黄芩苦寒泄热;藿香、薄荷、菖蒲、蔻仁芳化湿浊,行气醒脾。

如湿热郁结肝胆,肌肤、巩膜发黄,宜清热利湿退黄,用茵陈蒿汤;湿热郁滞大肠,泄泻、痢疾,用葛根芩连汤或芍药汤加减;湿热下注膀胱,病发淋浊、尿血,用八正散加减。

3。脾虚湿困

症状:面色萎黄不华,神疲乏力,脘腹胀满,纳谷欠香,多食则胀,大便溏软,甚或濡泻,肢体困重。舌质淡胖,或边有齿痕,舌苔白腻,脉濡细。

病机:脾虚不运,湿邪内停。治法:健脾化湿。

方药:香砂六君子汤加减。本方健脾理气和胃,治脾胃气滞,腹胀,纳差,便溏等症。

药用党参、白术、甘草补气健脾;茯苓、苡仁运脾渗湿;半夏、陈皮燥湿运脾,理气和胃;木香、砂仁化湿行气。

如脾阳不足,阴寒内盛,伴见腹中冷痛,手足不温者,加肉桂、于姜温脾散寒。

四、内燥

内燥是津液耗伤的一种表现,多由热盛津伤,或汗、吐、下后伤亡津液,或失血过多,或久病精血内夺等原因引起。主要病机是津液耗伤,阴血亏耗,病变可涉及肺、胃、肝、肾。内燥的临床表现以口咽干燥、皮肤干涩粗糙、毛发于枯不荣、肌肉消瘦、大便干结等津伤血少的症状为主,故又称为“津亏”或“血燥”。

1。肺胃津伤

症状:时发低热,干咳无痰,口渴欲饮,大便干结,小便短少。舌红少苔,脉细而数。

病机:燥伤肺胃,津液亏耗。

治法:滋养肺胃,生津润燥。

方药:沙参麦冬汤加减。本方甘寒生津,滋养肺胃,治燥伤肺胃,口干咽燥,干咳痰少者。

药用北沙参、麦冬、天花粉、玉竹润养肺胃之阴;桑叶清宣肺热;扁豆、甘草和养胃气。

若津伤为主,内热不甚者,可用五汁安中饮,取梨、藕、荸荠、麦冬、芦根汁,以生津养液。

2。肝肾阴亏

症状:口干咽燥,头晕目眩,或耳鸣耳聋,或五心烦热,或腰脊酸软,盗汗遗精,或骨蒸潮热。舌红少苔,脉沉细而数。

病机:肝肾不足,阴虚内热。

治法:滋补肝肾,养阴润燥。

方药:六味地黄丸加减。本方滋养肾阴,治肾阴不足,虚火上炎,腰酸,口干咽燥,眩晕耳鸣等。

药用地黄、枸杞子、制首乌、山萸肉养阴益肾;麦冬、玄参滋养阴液;黑芝麻、桑椹、女贞子、知母润燥生津。

若见虚火偏亢,烦热、遗精、盗汗者,加知母、龟板滋阴清火。

五、内火

内火多由情志抑郁,劳欲过度,导致脏腑阴阳失调,内热炽盛而引起,称为“五志之火”。内火有虚实之分,如《素问·调经论》说:“阴虚生内热……阳盛生外热。”实火多属心肝气郁化火,或胃热火盛,有火旺的一系列症状;虚火多为肺肾阴虚火旺,表现阴虚特点。但火旺每易伤阴,与阴虚有互为因果的关系。辨证应以虚实为纲,结合脏腑病位,采取相应治法。

1。实火

症状:头痛,面红目赤,心烦易怒,不寐,口苦口干,口舌生疮,齿龈肿痛,吐衄出血,尿赤便秘。舌苔黄腻,舌质红,脉数或弦数。

病机:心肝火旺,胃热火盛。

治法:清热泻火。

方药:泻心汤、龙胆泻肝汤加减。前方苦寒清热泻火,治心胃火盛,烦热、面赤、吐衄出血、便秘等症;后方清肝泻火利湿,治肝胆湿热实火,头痛、目赤、胁痛等症。药用大黄、黄芩苦寒清热泻火;黄连、竹叶清心泄热;龙胆草、山栀清泻肝胆实火;泽泻、木通、车前子清利湿热,导火下行。

若火盛伤阴加麦冬、生地、天花粉、石斛。

2。虚火

症状:五心烦热,潮热骨蒸,颧红,盗汗,口干咽燥,头晕目涩,腰膝酸软,干咳痰少带血,形体消瘦。舌红少苔或花剥,脉细数。

病机:肺肾阴虚,虚火内灼。

治法:滋阴降火。

方药:百合固金汤、知柏地黄丸加减。前方滋阴清热,润肺化痰,治肺肾阴亏,虚火上炎,咽燥干咳、低热等症;后方治肾阴亏虚,相火偏亢,潮热骨蒸、头晕、腰酸、遗精等症。

药用百合、沙参、麦冬滋
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