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第七节中风
中风是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌喁斜，言语不利为主症的一类疾病，病轻者可无昏仆而仅见口舌喁斜或伴及半身不遂等症状。
由于本病发生突然，起病急骤，古人形容“如矢石之中的，若暴风之急速”。临床见症不一，变化多端而速疾，有昏仆、抽搐，与自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”1；又因其发病突然，亦称之为“猝中”。东汉·张仲景《伤寒论》有“中风”病名，如《伤寒论·辨太阻病脉证并治》：“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”乃伤寒表虚之证，与本节所述不可混淆。
《内经》中没有中风的病名，但有关中风的论述较详。在病名方面，依据症状表现和发病阶段不同而有不同名称，如在猝中昏迷期间称为“仆击”、“大厥”、“薄厥”；半身不遂者则有“偏枯”、“偏风”、“身偏不用”、“风痱”等病名。在病因方面，认识到感受外邪、烦劳暴怒可以诱发本病。如《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”此外，还认识到本病的发生与体质、饮食有密切的关系。如《素问·通评虚实论》曾经明确指出：“仆击偏枯，肥贵人则膏粱之疾也。”历代医家对中风的病因和治法也做了诸多的探讨和发挥。大体可划分为两个阶段。在唐宋以前，主要以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论，如《金匮要略·中风历节病脉证并治》谓：“脉络空虚，贼邪不泻。”并将中风根据病情轻重而分为中络、中经、中腑、中脏。其中脏腑内容被明代医家李中梓分为闭证和脱证，并沿用至今。治疗主要以疏风散邪，扶助正气为法，如唐·孙思邈《备急千金要方》的小续命汤和金·刘完素《素问病机气宜保命集》的大秦艽汤，均为代表方。唐宋以后的医家，对病因的认识有了较大的突破。特别是金元时期，如刘完素认为病因是热，日：“风本生于热，以热为本，以风为标。”李东垣认为属“正气自虚”，指出：“凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾。”朱丹溪主张“湿痰生热”，说是“痰生热，热生风也”。元代王履提出“真中风”、“类中风”病名。他说：“因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风而非中风也。”其后，明代张景岳认为本病与外风无关，而提倡“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。至清代叶天士始明确以“中风”立论，进一步阐明了“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”的发病机制，提出滋阴息风、滋阴潜阳以及开闭、固脱等法，这一时期治疗分别以治火、治痰、治虚等，各有偏重。清代王清任以气虚血瘀立论，创立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用的方剂。
本节着重讨论风自内生而致的中风，即类中风，包括西医学中的脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛等脑血管疾病，以及周围性面神经麻痹等。
【病因病机】
本病多因气血亏虚，心、肝、肾三脏失调，复因劳逸失度、内伤积损、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触发，导致机体阴阳失调，气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；或阴亏于下，肝阳偏亢，阳化风动，血随气逆，肝阳暴张，夹痰夹火，横窜经遂，蒙蔽清窍，而成上实下虚，阴阳互不维系的危重证候。
一、病因
1。积损正衰
素体阴亏血虚，虚火内扰，或中年以后精气渐虚，肝肾阴虚于下，肝阳偏亢于上，肝风易动，化火生痰；或因素体禀赋不足，或久病体虚，气血亏虚，脉络空虚，风邪人中；或素体形盛气衰，外风引动，痰瘀阻络，气血涩滞，亦发为偏枯猝中。
2。情志失调
平素忧郁恼怒，情志不畅，肝气不舒，郁而化火，或长期精神紧张，阴精暗耗，志火内燔，或火盛灼津炼液为痰，复因将息失宜，肝风内扰，风火痰热内盛，阻滞经络或蒙蔽神窍而发病。此外，素体阳盛或心肝火旺之青壮年，亦有骤遇怫郁而阳亢化风，以致猝然发病者。
3。劳倦过度
包括房劳、烦劳等。《素问·生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张。”烦劳过度，耗气伤阴，易使阳气暴涨，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；纵欲过度，房事不节，亦能引动心火，耗伤肾水，水不制火，则肝风内动，扰乱清窍而发病。
4。饮食不节
平素嗜食甘肥醇酒，脾失健运，聚湿生痰；或逸多劳少，形体肥胖，气虚而多湿多痰，痰湿内盛，痰郁化热，阻滞经络，或痰热生风，横窜经络而成病。
一般来说，中风的发病都有明显的诱因。因此，对于诱发因素，必须引起足够的重视，尽量避免。
二、病机
中风病机主要为阴阳失调，气血逆乱。病位于脑，与心、肝、脾、肾关系密切。气血不足或肝肾阴虚是致病之本，风、火、痰、瘀是发病之标，一旦遇到烦劳、恼怒、房事不节或醉酒饱食等诱因，阴阳严重失调，气血发生逆乱而致猝中。
由于病位浅深、病情轻重的不同，又有中经络和中脏腑之别。
中经络之证，病位较浅，每因风痰瘀阻滞经脉，或肝风夹痰，横窜经络，气血不能濡养机体，则见半身不遂，口舌喁斜，言语不利，或仅见口舌呙斜，或伴见半身不遂等症状。若风阳痰火蒙蔽清窍，气血逆乱，上冲于脑，则见中脏腑之证，病位较深，或因络损血溢，瘀阻脑络，而致猝然昏厥仆倒，不省人事。
中脏腑因邪正虚实的不同，又有闭、脱之分，及出现由闭转脱的演变。若风阳痰火蒙蔽清窍，则见昏仆、不省人事、面赤、息粗、肢体拘急等闭症。如风阳痰火炽盛，进一步耗灼阴精，阴虚及阳，阴竭阳亡，阴阳离决，则出现脱证。此时精气去而神气脱，表现为口开目合、手撒、汗出肢冷、气息微弱等虚脱之危重证候。
在恢复期，中经络之证因风、火、痰、瘀之邪留滞经络，气血运行不畅，而仍留有半身不遂，口歪或不语等后遗症，一般恢复较慢。而中脏腑病情虽然危重，如经积极抢救治疗，往往可使病情脱离危险，神智渐趋清醒，转危为安，然恢复期往往因气血失调，血脉不畅而后遗经络病证。
综上所述，中风之发生，病机虽较复杂，但归纳起来不外虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，其中以肝肾阴虚或气血亏虚为其根本。此六端在一定条件下，相互影响，相互作用，而突然发病。有外邪侵袭而引发者称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。从临床看来，本病以内因引发者居多。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口舌喁斜是其主症，病轻者可无昏仆而仅见口舌喁斜及半身不遂等症状。
2。平素即有心烦易怒、眩晕、头痛、心悸，或有长期烦劳过度、精神紧张、嗜食甘肥醇酒、形体肥胖等病史。每因暴怒、暴喜、过劳、排便用力、暴饮暴食、不慎跌仆等诱发。
3。发病前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。
4。多急性起病，好发于40岁以上人群。
二、病证鉴别
1。中风与痫证
中风与痫证均可突然昏仆，但痫证呈反复发作，发作时口中有叫吼声，口吐涎沫，四肢抽搐，鼻鼾，无口舌喁斜及半身不遂。昏迷时间不长，一般几分钟至一两小时，不经服药可自行苏醒，苏醒后无任何后遗症。病多起自幼年。
2。中风与厥证
厥证亦可突然昏仆，重者神志不清，但为时较短，一般半天至一天，昏迷或醒后无半身不遂和口舌呙斜等症。但血厥之实证亦有发展成中风的可能。
3。中风与口僻
口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，常伴口角流涎，耳后疼痛，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入于脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。中风（中经络）的病机是大多由于气血逆乱，使风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外，临床特征是口舌歪斜，但同时出现半身不遂、语言不利、偏身麻木等。
4。中风与痉证
痉证以四肢抽搐、项背强直甚至角弓反张为主症，发病时也可伴有神昏，但痉证患者之神昏多出现在抽搐之后，而中风患者多在起病时即有神昏，而后可以出现抽搐。痉证患者抽搐时间长，中风患者抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口舌喁斜等症状。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨病期
中风的病期可以分为急性期、恢复期、后遗症期三个阶段。急性期是指发病后两周内，中脏腑可至1个月；恢复期是指发病两周后或1个月至半年以内；后遗症期指发病半年以上。
2。辨中经络与中脏腑
根据临床表现，凡半身不遂，口舌喁斜，舌强语謇而神志清醒者，则为中经络。若有神志昏蒙者，则属中脏腑。鉴别要点是有无神志障碍。
3。中脏腑辨闭证与脱证
闭证乃邪闭于内，表现为突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固或拘急，肢体强痉，大小便秘等；脱证乃阳气外脱，可表现为目合口开，面色苍白，气息低微，鼻鼾息微，手撒肢软，大小便自遗，汗出肢冷，脉细微欲绝等。闭证常见于中风骤起，病性以实为主；脱证则多由闭证恶化转变而成，病性以虚为主，病势危急，预后凶险。
4。闭证辨阳闭与阴闭
闭证根据热象的有无分为阳闭与阴闭。阳闭者症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数；阴闭者症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑缓。
5。辨病势顺逆
若先中脏腑，神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，病由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预后多好。若属中脏腑的重病，如神昏偏瘫症状在急性期，仍属顺境。如见呃逆频频，或突然神昏，四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉甚至手足厥逆，或见戴阳证及呕血证，均属病势逆转。
二、治疗原则
1。分清病期。兼顾标本缓急
本病需根据不同病期而兼顾标本缓急分别论治。
急性期以平肝息风、化痰祛瘀通络为主。闭证治当息风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；内闭外脱之证，则须醒神开窍与扶正固脱兼用。
恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，治当扶正祛邪，标本兼顾，平肝息风、化痰祛瘀与滋养肝肾、益气养血并用。本病病机为本虚标实，气血不足或肝肾阴虚，痰、火、气、血逆行，阻络闭窍，因此，补益气血、滋补肝肾、潜阳息风、豁痰祛瘀为主要原则。
2。正确使用通下之法
中风之中腑者，有因瘀热内阻，腑气不通，邪热上扰，神机失灵者，应及时使用通腑泄热之法，有助于邪从下泄。中脏阳闭证，风阳痰火炽盛，内闭神机，有时因邪热搏结，亦可出现腹满，便秘，小溲不通，苔黄腻，脉弦实有力，亦应配合通下之法，使大便畅通，痰热下泄，则神识可清，危象可解。但正虚明显，元气欲脱者忌用。
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