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中医内科学-第8章

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若热伤血络,咳血者,可加丹皮、茜根、茅根以凉血止血;如阴伤口渴者,可配北沙参、天花粉以养阴生津。

6。气火犯肺

咳呛气逆,甚则咳血,面赤咽干,常感痰滞咽喉,咯之难出,胸胁胀痛,口干且苦。舌苔薄黄少津,脉弦数。

治法:清肺降火平肝。

例方:泻白散加减。本方功能泻肺清热,降火止咳,适用于肝火犯肺,肺失清肃之病证。

常用药:桑白皮润肺清热,下气止咳;地骨皮、黄芩、知母清肺中伏火;生甘草清热润肺止咳。

咳而气逆者,加金沸草、苏子、枇杷叶降气止咳;痰黏难咯,加瓜蒌皮、川贝母、~选~书~网~x~u~a~n~s~h~u~。c~o~m黛蛤散清金化痰;伴咳血者,加黛蛤散、丹皮炭、黑山栀清热止血;气火耗灼肺阴者,加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。

7。寒饮伏肺

咳嗽气喘,喉中痰鸣,咳痰稀薄多沫,胸闷气短,形寒怕冷。舌苔白滑,脉沉弦或沉紧。

治法:温肺化饮。适用于寒饮停肺,肺气不利之病证。

例方:小青龙汤加减。本方功能解表化饮,止咳平喘。

常用药:麻黄、桂枝发汗解表,止咳平喘;半夏、干姜、细辛温中化饮,散寒降逆;五味子敛肺止咳。

若喘息不得卧,配白芥子、葶苈子泻肺;饮邪化热,咳而烦躁,配生石膏清热化饮。

8。痰瘀阻肺

咳嗽痰多,色白或黄,质稠,喉间痰鸣,喘息不能平卧,胸部膨满,憋闷如塞,面色灰白而暗,心悸不宁,唇甲紫绀。舌质暗或暗紫,苔腻或浊腻,脉结滑。

治法:涤痰祛瘀,泻肺平喘。

例方:《千金》苇茎汤合桃仁红花煎加减。《千金》苇茎汤功能清热泄浊,通瘀和络,用于热壅络瘀,痰阻于肺等病证;桃仁红花煎功能活血理气,行瘀通络,用于气滞血瘀,阻于心肺等病证。

常用药:芦根、苡仁、冬瓜仁、黄芩、鱼腥草、半夏化痰泄浊;桑白皮、葶苈子清热泻肺;桃仁、红花、川芎、赤芍、当归活血化瘀。

若腑气不利,大便不畅者,加大黄、厚朴通腑泄壅。

(三)兼证

1。肺脾气虚

咳嗽日久,气短,痰多稀白,面色咣白,倦怠无力,食少腹胀,大便溏,甚则面浮足肿。舌苔淡白,脉细软。

治法:补肺健脾益气。

例方:参苓白术散加减。本方补益肺脾之气,健脾渗湿,用于肺脾气虚,湿痰内蕴之证。

常用药:党参、白术、山药、白扁豆、炙甘草健脾补肺;茯苓、苡仁健脾利湿;陈皮、半夏、木香健脾行气化湿。

气虚痰湿偏盛,咳痰量多色白,加炙苏子、莱菔子、白芥子;气虚及阳,畏寒怯冷,尿少肢肿,加附子、干姜、桂枝、泽泻。

2。肺肾阴虚

咳嗽气逆,动则气促,反复咳血,失音,口干,潮热,盗汗,遗精,腰酸腿软,形瘦。舌质红,脉细数。

治法:滋养肺肾,清降虚热。

例方:百合固金汤。本方滋养肺肾之阴而清虚热,用于肺肾阴虚,虚火妄动等病证。

常用药:百合、麦冬、玄参、生地、熟地滋补肺肾而生津;鳖甲、知母滋阴清热;秦艽、银柴胡、地骨皮清热除蒸。

肾阴虚明显,目糊,眩晕,加枸杞子、北沙参;阴虚阳亢,头目昏眩而肢颤,加天麻、钩藤、珍珠母。

【临证备要】

1。肺主气,药宜轻,味宜辛。清·吴鞠通《温病条辨》说:“治上焦如羽,非轻不举。”故选方用药宜轻扬而忌重浊,多用苦甘辛平肃降肺气,或用苦辛温开肺气,或用微辛而酸以敛肺气,一般不用血分药。倘肺气虚而不能摄纳,则又当佐以和营养血之品,有利于肺气之肃降。如痰浊夹有瘀血阻滞,苔腻舌紫,则当使用化痰祛瘀之法。2。由于肺主皮毛而开窍于鼻,因此皮肤干燥,或痛或痒,或麻木不仁,或风疹瘙痒,甚至皮肤变硬等症,辨治均可参用宣肺润降之品。经常鼻塞流涕或鼻孔干燥、衄血等,也可参用清肺气、养肺阴之类药物。

3。肺与大肠相表里,临床治疗肺经实热证,可以通过泻下通腑法,使肺热下行。若因肺虚不能布津,大肠失润,燥屎干结难行者,当于润肠通腑药中,增入开提肺气之品,使肠润便通。

4。它脏病及肺者,或肺病及它脏者,应重视其他脏腑的治疗。如肺实火证,出现气火咳逆时,可用泻肝而达到清肺的目的;肺气虚弱之久咳、痰多、纳差者,可用培土生金法健脾以补肺。若外感风邪,肺气不宣,不能通调水道,肺病及肾,开阎不利而成风水证者,治当宣肺利水,犹如提壶揭盖,使小便畅而浮肿消。



心居胸中,心包围护其外,为五脏六腑之大主,人体生命活动的中心。心主血脉,藏神,心不受邪,外邪入侵,多为心包所受,而本脏之病,多起于内伤。

【藏象与病能】

一、主血脉

《素问·痿论》云:“心主身之血脉。”心是血液运行的动力,脉为血液循行的隧道,营血行于脉道之中,全赖心气心阳的推动,使之周流全身,濡养机体。心病则可致血脉运行失畅,气血瘀阻,而出现心悸、怔忡、真心痛等。心主血脉的另一个表现为“其华在面”,故当心血不足时,则面白少华。又《素问·宣明五气》云:“五脏化五液,心为汗。”汗液的生成源于津液,且与血液的蒸化有关。故汗出过多,每易耗伤心的营血。

二、藏神

《素问·调经论》云:“心藏神。”《素问·灵兰秘典论》云:“心者,君主之官也,神明出焉。”说明心是人体生命活动的中心,主宰人的精神意识和思维活动。在正常情况下,心的气血旺盛,则精力充沛,思维敏捷;若心有病变时,则可导致精神神志异常,而出现失眠、健忘、昏迷、癫狂、痢、厥等病证,同时也可引起其他脏腑功能活动的紊乱。

三、开窍于舌

《素问·阴阳应象大论》云:“心主舌。”《灵枢·经脉》云:“手少阴之别……入于心中,系舌本。”舌为心之苗,故心病可反映在舌体和舌功能的异常。如舌色淡白无华、红绛少津、紫瘀不泽等变化,或舌体强硬、口舌糜烂肿痛等症,均与心的病变有关。

附:心包络

心包络相当于膻中,张琦《素问释义》云:“膻中即心包络,为心主之宫城也。”其功能活动是“臣使之官”而主“喜乐”,亦是外邪侵犯心脏的卫外防线,犹如心脏的屏障,故《灵枢·邪客》云:“诸邪之在于心者,皆在于心之包络。”

【辨证论治】

一、辨证原则心病的辨证应分虚实。虚证有阳虚(包括气虚)和阴虚(包括血虚)两类,亦可阴阳两虚并见。实证为痰、火、水饮、瘀血等病邪的阻滞,也可相兼为病。二、辨主症

1。辨心悸、怔忡

两者均指心慌、心中悸动的症状,是“心脏之气不得其正”所致。辨证当分虚实。虚证由气血阴阳亏虚,不能濡养心脏,而致心神失宁。实证多因痰火、水饮、血瘀等邪导致心神不安。

2。辨真心痛

《灵枢·厥病》云:“真心痛,手足清至节,心痛甚,旦发夕死。”说明真心痛是一个严重的病证。此证由气血瘀滞,心脉痹阻不通所致,病理性质多属本虚标实,但以实证为主。临床应辨清寒邪、痰浊、瘀滞、阳虚的不同。

3。辨昏迷、虚脱

昏迷是指意识消失,神志不清的症状,多属邪实闭证,可见于温热病、真心痛等疾患的严重阶段,临床应辨清热闭、痰闭、寒闭。虚脱表现为神志烦躁不安而意识尚清,面色苍白,四肢逆冷,大汗淋漓,呼吸短促,甚者神志昏昧不清,脉细微欲绝,多为阴阳衰竭,尤以亡阳为主。

4。辨水肿

由于心阳不振,而致脾失转输,肾失蒸化,气不化水,水液内停而为饮,或泛溢于肢体形成水肿,其肿以下肢为甚,并可延及腹部,甚至全身皆肿,面唇紫绀,颈脉动,胸闷心慌,短气不足以息。

5。辨失眠、健忘

两症常相兼见,多因心脾两虚,心肾不交,或痰热上扰,导致阳不能入于阴。

三、治疗原则

虚证分别用温阳、补气、滋阴、养血法。实证宜予清火、涤痰、化饮、行瘀法。若热陷心包者,当清心开窍。心神不安者,宜镇心安神。虚实夹杂者,又需兼顾调治。

四、证治分类

(一)虚证

1。心气虚

心悸气短,动则为甚,自汗,面色咣白,神疲乏力,胸部闷痛。舌淡红,苔薄白,

脉细弱。

治法:益气养心。

例方:养心汤加减。本方功能益气宁心,养血安神,适用于心气不足,心神失养之病证。

常用药:黄芪、党参、茯苓、炙甘草补益心气;当归、丹参、红花、川芎活血通脉;枣仁、柏子仁、五味子、茯神养心宁神;陈皮调中健脾。

若心肾气虚,动则短气喘促,加紫石英、五味子兼纳肾气。

2。心阳虚

心悸而有空虚感,惕然而动,喘促阵发,面浮肢肿,形寒肢冷,或心痛暴作,脉来迟弱或结代。若阳虚欲脱,则可出现面色苍白,唇青肢厥,甚或汗出,脉沉微细欲绝等危候。

治法:温补心阳。

例方:参附汤、四逆汤加减。两方共具回阳救逆功能,适用于心阳衰弱及心阳欲脱,之危重证。参附汤治气随阳脱,重在回阳益气,以汗多脉微,心阳欲脱者为宜;而四逆汤重在回阳救逆,以四肢厥冷,阳脱者为宜。

常用药:附子、肉桂温补心阳;人参、黄芪、白术、炙甘草补益心气,以宁心神。

出现心阳欲脱者,急用参附、四逆合方,并加龙骨、牡蛎、山萸肉以回阳益气,救逆固脱;若因阴竭阳亡,酌配麦冬、五味子救阴以扶阳。

3。心血虚

心悸怔忡,虽静卧亦不减轻,健忘,失眠多梦,面色咣白无华,头昏目眩,神疲乏力。舌质淡红,脉细弱或结代。

治法:养血宁心。

例方:归脾汤加减。本方功用健脾益气,养血宁心,适用于心脾两虚或心血不足,血不养心等病证。

常用药:当归、白芍、熟地、桂圆肉补血养心;党参、黄芪、白术益气生血;远志、枣仁养心安神;木香理气醒脾。

如不寐较重者,酌加五味子、柏子仁,有助养心宁神,或加合欢花、夜交藤、龙骨、牡蛎,以镇静安神。

4。心阴虚

悸烦不宁,寐少梦多,惊惕不安,口干舌燥,或舌疮频发,面赤升火,手足心热,盗汗。舌红少苔,脉来细数。

治法:滋养心阴。

例方:天王补心丹加减。本方功能滋阴清热,养心安神,适用于心阴不足,阴虚火旺,心神不宁等病证。

常用药:天冬、麦冬、玉竹滋养心阴;玄参、生地滋肾养心;丹参、当归补血养心;远志、柏子仁养心宁神;枣仁、五味子敛心气,宁心神。

若心火偏旺,心烦不寐,口舌生疮者,加黄连、山栀清心泄热;伴肾阴虚,腰酸耳鸣,咽燥者,加首乌、枸杞、龟板、鳖甲滋养肾阴以济心阴。

(二)实证

1。心火炽盛

心悸阵作,烦热躁动不安,寐多噩梦,面赤目红,口干苦,喜凉饮,口舌糜烂肿痛,小便黄赤灼热。舌尖红绛,苔黄或起芒刺,脉数有力。治法:清心泻火。

例方:朱砂安神丸、导赤散加减。朱砂安神丸功能镇心安神,养阴清热,用于阴虚火旺之心悸、失眠等症。导赤散功能清心泻火,导热下行,用于心火上炎之心烦、舌糜、尿赤热等症。

常用药:黄连、山栀、竹叶、木通等清心泻火;朱砂
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