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湿痰与脂膜壅塞之故也。”在治疗方面，《素问·奇病论》日：“治之以兰，除陈气也。”是主张通过芳香清化之品来治疗肥胖及其并发病证；而《丹溪心法·中湿》提出肥胖应从湿热及气虚两方面着手。
本病证主要涉及西医学中的单纯性（体质性）肥胖、代谢综合征等疾病。其他具有明确病因的继发性肥胖，应以治疗原发病为主。对于无症状的2型糖尿病，若肥胖者可参考本病辨证治疗。
【病因病机】
肥胖的病因与饮食、年龄、先天禀赋、缺乏运动等多种因素相关。胃强脾弱之人，在病因作用下，酿生痰湿，导致气机运行不畅，血行瘀滞，郁遏生热，导致肥胖及相应病理变化。
一、病因
1。饮食失节
暴饮暴食之人，常胃热偏胜，腐化水谷之功能亢旺。大量摄人肥甘厚味，困遏脾运，久则致脾之运化功能受损。进一步发展，则导致超量水谷不能化为精微，遂变生膏脂，随郁气之流窜而停于筋膜腔隙，形成肥胖。故《素问·奇病论》有“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”之论述，表明了饮食失于节制是导致肥胖的关键因素。
2。年老体弱
壮年之后，正气渐减，尤其阳气渐耗，阴气渐胜，起居变衰，使肺、脾、肾主水失职，痰浊渐生，与渐盛之阴气相互促进，推动体重随着年龄的增加而不断加重。《素问·阴阳应象大论》说：“年四十……起居衰也；年五十，体重，耳目不聪明矣。”
3。先天禀赋
肥胖发病具有一定的家族多发性。现代研究发现具有一定的遗传特性。体质与遗传有密切关系。中医认为阳热体质，胃热偏胜，食欲亢进。摄人过多水谷，困遏脾运，痰浊内生，堆积而发为肥胖。
4。缺乏运动
则生阳，静则生阴。喜坐懒动之人，阴盛而阳弱，’阳气之气化功能不足，可致津液不归正化，停为痰湿，化为脂膏而致肥胖。唐·孙思邈《备急千金要方·养性》有“养性之道，常欲小劳”、“饱食即卧，乃生百病”的告诫，认识到合理的体力活动是必须的。
二、病机
肥胖病机为胃强脾弱，酿生痰湿，导致气郁、血瘀、内热壅塞。所谓胃强脾弱是相对而言的。阳明阳盛，胃强者易于化热，胃热消灼，使水谷腐熟过旺。太阴阴盛，脾为土性，易伤阳气，易受湿困，乃生痰之源。胃纳太过，壅滞脾土，一则酿生湿热，进而化生痰湿；二则损伤脾阳，脾失运化而生痰湿。痰湿阻碍气机则致气郁。无论痰湿还是气郁，均可壅郁生热。痰瘀互生，气郁血瘀，热伤血络。因此，在痰阻、气郁、内热的基础上，也可形成瘀血。《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满。”“中满”即痰湿、气郁。《灵枢·逆顺肥瘦》说：“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟。”即指在肥胖痰湿基础上，发生血瘀和气滞。
病位主要在脾胃及肌肉，但与肾气虚衰关系密切，并可涉及五脏。
本病有虚、实之不同，但总体上是实多虚少。实主要在于胃热、痰湿，其中胃热是痰湿之因，膏脂堆积而成痰湿是胃热多食之果。先贤有“肥人多痰”之说。痰湿常与气郁、瘀血、水湿相兼为病，故痰瘀互结、痰气交阻、痰饮水肿者常见。虚主要是脾气亏虚，运化不足而水谷精微积为痰湿。故前人又有“肥人多气虚”之见。也有脾。肾阳气不足，或兼见心、肺气虚及肝胆疏泄失调者。此外，尚有虚实相兼的本虚标实或标实本虚的情况，无论本于虚还是本于实，最终都导致膏脂堆积而为病。
临床病机之间的转化常见于三种情况。一是虚实之间的转化。如胃强者过食肥甘，水谷精微超过机体的需要而化为痰湿，聚为膏脂，形成肥胖，这见于大多数肥胖者的早期阶段，属于实证。但如长期饮食太过，加上痰湿郁遏，则可损伤脾胃，使脾阳不振、脾虚不运，也可导致胃失受纳，后天失养，正气因之而渐耗，病性逐渐由实转虚，久则脾病及肾，终致脾肾两虚。脾虚失于运化，痰湿内生，停于脏腑，阻于经络，气因湿阻，瘀因痰生，而致痰湿、气郁、瘀血相杂，从而转为以邪实为主之证，或正虚与邪实兼夹。二是各种病理产物之间的相互转化。如痰湿内停日久，阻滞气血的运行，可导致气滞或（和）血瘀。而气滞、痰湿、瘀血日久，常可化热，转化为郁热、痰热、湿热或瘀热互结。三是肥胖病变日久，常变生它病。《内经》中已经认识到肥胖与消瘅等病证有关，极度肥胖者，常易合并消渴、头痛、眩晕、胸痹、中风、胆胀、痹证等。
【诊查要点】
一、诊断依据
1。长期食欲旺盛，有恣食膏粱厚味的不良饮食习惯，或同时缺乏体力活动。可有肥胖家族史。
2。身体肥满超过常人，腹大膏厚，甚者腹凸脂壅，纵腹垂腴。
3。可伴有头身困重、腹胀满、神疲乏力、少气懒言、倦怠懒动等。
4。排除水液潴留等非膏脂堆积导致的身体肥满或腰腹肥大。
二、病证鉴别
肥胖与水肿：水肿严重时体重也增加，严重腹水者也出现腹部胀满。但水肿有阴水和阳水的不同，或从下肢肿起，或从头面部肿起，甚则全身皆肿，其特点是压之常可形成凹陷。
【辨证论治】
一、辨证要点
1。辨虚实
本病辨证虽有虚、实之不同，但由于实邪停滞是导致体重增加的根本，故总体上是实多而虚少。实主要在于胃热、痰湿、气郁血瘀。虚主要是脾气亏虚，进而可出现脾肾阳气不足。虚实相兼者，当同时有虚、实两类证候，又当细辨其虚与实孰多孰少之不同。
2。辨标本
本病之标主要是膏脂堆积，可同时兼有水湿、痰湿壅郁。而导致膏脂堆积的根本，多在于胃热消灼、脾虚失运、脾肾阳气不足等，痰湿、气郁、瘀血久留，也是导致膏脂堆积不化的原因。
3。辨脏腑病位
以脾、胃为主，涉及五脏。肥胖而多食，或伴口干，大便偏干，病多在胃。肥胖伴乏力，少气懒言，疲倦少动，或伴大便溏薄，四肢欠温者，病多在脾。若伴腰酸背痛，或腿膝酸软，尿频清长，畏寒足冷，病多在肾。久病入络，或痰凝血瘀，则常病及心、肝。
二、治疗原则
补虚泻实是本病治疗的基本原则。虚则补之，多用益气健脾；病及于肾，则当益气补肾。实则泻之，常用清胃降浊或祛湿化痰法，并结合消导通腑、行气利水、行气化瘀或痰瘀同治等，以消除膏脂、痰浊、水湿、瘀血及郁热。虚实夹杂者，当补虚泻实并举。
三、证治分类
1。胃热火郁证症状：肥胖多食，消谷善饥，可有大便不爽，甚或干结，尿黄，或有口干口苦，喜饮水，舌质红，苔黄，脉平或偏数。
证机概要：阳明火热内郁，耗伤津液，膏脂瘀积。
治法：清胃泻火，佐以消导。
代表方：白虎汤合小承气汤加减。前方清泻阳明胃腑郁热，适用于阳明胃腑郁热者；后方通腑泄热，行气散结，适用于胃肠有积热，热邪伤津而见肠中有燥屎者。
常用药：知母、石膏清泻阳明胃腑郁热；大黄清泻阳明大肠之热；芒硝逐痰消积；香附、枳壳理气疏郁；甘草、山药之甘缓以助胃阴。
热盛耗气，症见疲乏、少力，加太子参补气，甚者可用西洋参；消谷善饥，口苦，嘈杂，加黄连以助苦寒泻火；口干多饮，加天花粉、葛根清热生津。
2。痰湿内盛证
症状：形体肥胖，身体沉重，肢体困倦，脘痞胸满，可伴头晕，口干而不欲饮，大便少行，嗜食肥甘醇酒，喜卧懒动，舌质淡胖或大，苔自腻或自滑，脉滑。
证机概要：痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。治法：化痰利湿，理气消脂。
代表方：导痰汤合四苓散加减。前方燥湿化痰和胃，理气开郁消痞，适用于痰湿内盛，气机壅滞者；后方利水渗湿，适用于水湿内盛者。
常用药：茯苓、白术、泽泻、猪苓、薏苡仁淡渗利湿；半夏、陈皮、胆南星、枳实理气消痰；苍术、佩兰芳香化湿。
胸满、胸闷，加薤白、瓜蒌皮化痰通阳，理气宽胸；脘痞，加砂仁、白蔻仁芳香化湿，理气消痞；口干，加天花粉生津止渴，兼能消痰；大便秘结，加瓜蒌仁、火麻仁化痰润肠通便；舌质胖大明显者，加桂枝温化水气以助消痰。中成药可服用保和丸以消食和胃。
3。气郁血瘀证
症状：肥胖懒动，喜太息，胸闷胁满，面晦唇暗，肢端色泽不鲜，甚或青紫，可伴便干，失眠，男子性欲下降甚至阳痿，女性月经不调、量少甚或闭经，经血色暗或有血块，舌质暗或有瘀斑瘀点，舌苔薄，脉或滑或涩。
证机概要：气郁不畅，血行不利，气瘀壅阻。
治法：理气解郁，活血化瘀。
代表方：血府逐瘀汤加减。本方活血化瘀，行气通络，适用于气郁血瘀之肥胖。
常用药：枳壳、柴胡、白芍、香附理气疏郁；桃仁、当归、红花、川芎、川牛膝活血化瘀；赤芍、生地活血养血。
大便干燥难排，加三棱、莪术、大黄破瘀降浊通便；失眠，加夜交藤、合欢皮宁心安神；阳痿者，加水蛭、淫羊藿破瘀通脉，补肾壮阳；月经稀少，加月月红、泽兰、益母草活血化瘀通经，本证易于化热，若舌苔黄，可加栀子、知母。
无论痰湿内盛证还是气郁血瘀证，病延日久，均可转化为痰瘀互结证。治疗当以活血化瘀、祛痰通络为主，可用导痰汤合血府逐瘀汤，或栝蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减，常用瓜蒌、薤白、半夏、川芎、当归、赤芍、郁金、陈皮、竹茹、枳实、苍术、僵蚕等。
4。脾虚不运证
症状：肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，脘腹痞闷，或有四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后更为明显，饮食如常或偏少，既往多有暴饮暴食史，小便不利，大便溏或便秘，舌质淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。
证机概要：脾虚气弱，运化无力，水湿内停。治法：健脾益气，渗利水湿。
代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。前方健脾益气渗湿，适用于脾虚不运之肥胖；后方益气健脾利水，适用于气虚水停之肥胖。
常用药：太子参、白术、黄芪、山药健脾益气；茯苓、莲米、扁豆、薏苡仁淡渗利湿以实脾；陈皮、砂仁燥湿醒脾；桔梗宣肺气使湿浊下行。
身体困重明显，加佩兰、藿香芳香醒脾；脘腹痞闷，加半夏消痞，或合用平胃散宽中消痞；浮肿明显，加泽泻、猪苓以增强淡渗利湿之效。
5。脾肾阳虚证
症状：形体肥胖，易于疲乏，可见四肢不温，甚或四肢厥冷，喜食热饮，小便清长，舌淡胖，舌苔薄白，脉沉细。
证机概要：气损及阳，脾肾阳虚，气化温煦失职。治法：补益脾肾，温阳化气。
代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。前方温阳利水，适用于肾阳虚衰，水气内停之肥胖；后方健脾利湿，温阳化饮，适用于脾虚湿聚饮停之肥胖。两方合用，共奏温补脾肾，利水化饮之功。
常用药：制附子、桂枝温肾阳，补脾阳，化气行水；白术、茯苓健脾益气行水；生姜温阳散寒；白芍敛阴而制姜、桂、附之燥性；甘草和中。
嗜热食而恶冷饮者，加炮姜温脾散寒；气虚明显，乏力困倦者，加太子参、黄芪；肢厥者，加干姜助温脾阳。表里俱寒，肢冷加